Il mal di schiena nell’osteoporosi

Aspetti clinici e riabilitativi

Giovanni Arioli,
V. Presidente Fondazione Ospedale “P. Sissa” Mantova Centro P.S. Armonia Mantova
Diagnosi e Cura delle Malattie Reumatiche
info@armoniamantova.it

CHE COS’È L’OSTEOPOROSI?
L’osteoporosi viene definita una condizione patologica, caratterizzata da una ridotta densità minerale ossea e da alterazioni della microarchitettura dell’osso (OMS). Alla riduzione della densità ossea si correla un significativo aumento del rischio di frattura. I soggetti che presentano un maggiore rischio di frattura sono le donne in età postmenopausale ed i soggetti anziani prevalentemente di sesso femminile.

Queste fratture compaiono in seguito a traumi lievi ed interessano prevalentemente le vertebre, i polsi ed i femori prossimali. L’osteoporosi è la patologia più comune del metabolismo osseo e rappresenta un problema di grande rilevanza sociale, poiché negli ultimi anni è stato osservato un incremento sia dell’incidenza che della prevalenza delle fratture osteoporotiche.

Purtroppo, solo una parte delle fratture vertebrali viene diagnosticata e solo un terzo delle deformità riscontrate radiograficamente riceve un adeguato trattamento, con l’obiettivo di prevenire altre lesioni. Infatti, i soggetti che hanno subito una frattura vertebrale presentano un rischio maggiore di manifestarne un’altra entro un anno.

Quindi, il trattamento dell’osteoporosi è estremamente importante nella prevenzione delle fratture da fragilità e nella prevenzione della disabilità che inevitabilmente ne consegue, considerando che purtroppo aumenta anche la mortalità. Semplificando il processo che determina l’osteoporosi, nel periodo post-menopausale, possiamo ipotizzare che la perdita di osso sia il risultato di uno squilibrio nei processi di “rimodellamento osseo” fra la fase di riassorbimento osseo, mediata dagli osteoclasti (cellule che riassorbono l’osso), e quella di osteoformazione mediata dagli osteoblasti (cellule deputate a produrre osso).

In sostanza, si ritiene che questo squilibrio sia determinato da un aumento dei cicli di rimodellamento ed in alcuni casi anche dall’aumento della loro durata. Inoltre, vi sono fattori legati agli stili di vita, disordini ormonali, assunzione di farmaci o presenza di malattie infiammatorie croniche, come ad esempio l’Artrite reumatoide (AR) e la Spondilite Anchilosante (SA), che si associano ad un accelerato processo di rimaneggiamento osseo ed osteoporosi secondaria.

(Fig. 1).

QUADRO CLINICO DEL RACHIDE OSTEOPOROTICO

L’osteoporosi senza fratture non determina, generalmente, alcuna sintomatologia dolorosa, ma questo aspetto non deve essere sottovalutato poiché, in effetti, l’obiettivo principale del trattamento di un paziente con osteoporosi è proprio quello di prevenire la prima frattura e quelle successive. L’osteoporosi diventa responsabile dell’insorgenza di un dolore della colonna vertebrale quando compare il cedimento strutturale di una o più vertebre. Il cedimento dei corpi vertebrali e le conseguenti deformazioni a cuneo sono responsabili dell’ipercifosi (curva in flessione anteriore della colonna vertebrale), che si manifesta con il dorso curvo e con una riduzione di statura. Nel rachide osteoporotico si evidenziano, dunque, modificazioni della struttura vertebrale a livello della cifosi dorsale, che aumenterà in rapporto al numero delle vertebre dorsali coinvolte dal processo patologico in atto; mentre, a livello della colonna lombare, si potrà verificare una riduzione della lordosi fisiologica (curva a concavità posteriore della colonna), che si raddrizzerà condizionando la comparsa di particolari deformazioni, come le scoliosi.

Queste alterazioni determinano un accorciamento della muscolatura paravertebrale ed una contrattura cronica della muscolatura con la comparsa di un dolore cronico dorsolombare. Quindi, l’accorciamento della muscolatura paravertebrale rappresenta la causa più frequente del comune “mal di schiena” nel soggetto osteoporotico, poiché il dolore da frattura vertebrale generalmente non supera le 4-6 settimane (Fig. 1).

 

TRATTAMENTO NON FARMACOLOGICO DELL’OSTEOPOROSI. RUOLO DELL’ESERCIZIO FISICO

Il presupposto su cui si fonda la teoria che l’esercizio fisico possa migliorare il trofismo osseo, sta proprio nell’osservazione che il carico alterno sull’osso determina una stimolazione dell’attività osteoblastica (osteoformativa), mediante un effetto piezoelettrico. Sono suggestive le ormai storiche segnalazioni della perdita di massa ossea negli astronauti che hanno trascorso lunghi periodi di tempo nello spazio in assenza di peso gravitazionale. Inoltre, è noto che periodi, anche brevi, d’immobilizzazione sono particolarmente critici nel ridurre la massa ossea.

Tuttavia, gli studi riguardanti il ruolo dell’esercizio fisico sono controversi, poiché il suo impatto sembra variare in funzione della frequenza, durata, intensità del programma, età d’inizio e sede scheletrica sottoposta al carico. L’esercizio fisico può essere sostanzialmente di due tipi: attività aerobica, d’impatto che comporta carico e attività di resistenza e forza. Inoltre, gli studi che hanno valutato gli effetti dell’esercizio fisico sulla densità minerale ossea vanno distinti secondo l’età; infatti, nei soggetti prepuberi e nei giovani adulti, solo gli esercizi che comportano un carico dello scheletrico risultano essere efficaci.

In particolare, nelle donne in post-menopausa, l’esercizio fisico sotto carico sembra essere in grado di prevenire l’1% della perdita minerale ossea annuale ed il beneficio maggiore è stato rilevato a livello vertebrale, con l’effettuazione di un programma comprendente esercizi d’impatto. In conclusione, sebbene in letteratura siano disponibili prevalentemente studi epidemiologici di correlazione tra attività fisica e minor rischio di frattura, sembra giustificata la raccomandazione, almeno nel soggetto anziano, di svolgere quotidianamente un programma di attività fisica (ad esempio, il cammino per almeno 30 minuti al giorno).

Questo approccio minimalista all’esercizio fisico, pur non avendo alcun supporto scientifico di efficacia, relativamente ad una sensibile variazione della massa ossea, appare condivisibile per un possibile benefico effetto sulla prevenzione del rischio di cadute e per quello indiretto sul miglioramento della cenestesi. Anche l’osservazione delle norme orientate ad ottenere un miglior controllo posturale rappresenta un aspetto da non sottovalutare. Infatti, è importante educare il soggetto con osteoporosi ad evitare posizioni o movimenti che potrebbero risultare pericolosi per il rachide dorso-lobare, aumentando il rischio di una frattura vertebrale.

Le posture ed i movimenti da evitare sono prevalentemente quelli che comportano le flessioni della colonna dorso-lombare, il sollevamento di oggetti pesanti oltre il bacino e lo spostamento degli stessi con il tronco sbilanciato in avanti, effettuando contemporaneamente una torsione del tronco. In particolare, l’effettuazione di esercizi personalizzati di rinforzo muscolare e di rieducazione all’equilibrio nella deambulazione, hanno dimostrato di ridurre negli anziani il rischio delle cadute e dei traumi correlati. (Vedi schema degli esercizi consigliati).

UTILIZZO DEI BUSTI NEL DOLORE VERTEBRALE

Nel soggetto anziano, i busti semirigidi, in stoffa armata, dovrebbero essere prescritti solo durante la fase acuta di un dolore vertebrale osteoporotico e per brevi periodi, di norma non superiore a 7-10 giorni (Fig. A). Mentre, nel caso di una frattura vertebrale sarebbero indicati busti rigidi, utili nel ridurre le sollecitazioni della colonna, limitandone i movimenti in flessione (Fig. B).

Infine, va ricordato che esistono altre tipologie di busti, ad esempio vi sono presidi che migliorano la postura del tronco tramite l´attivazione bio-feedback della muscolatura dorso-lombare

CONCLUSIONI

Le fratture osteoporotiche rappresentano un problema medico e sociale in costante aumento con costi elevati per il nostro SSN. Saranno necessari interventi preventivi, con l’individuazione precoce di un’alterazione del metabolismo osseo ed il successivo trattamento farmacologico, integrando l’apporto di vitamina D e calcio, nel caso di una loro carenza.

Non sono da sottovalutare l’educazione del paziente al rispetto delle norme posturali e le raccomandazioni alla prevenzione delle cadute, unitamente alla definizione di un adeguato progetto e programma riabilitativo associato ad una costante attività fisica in carico. Mentre, in caso di frattura vertebrale, potrà essere indicata la prescrizione di un busto rigido nelle fasi precoci ed in seguito semirigido, per ridurre la sintomatologia dolorosa della colonna vertebrale.

 

 

 

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